Formulario – Dr Hugo Rodríguez

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Nota:

POR FAVOR VERIFICAR TU BMI PARA SABER SI PUEDES REALIZARTE LA CIRUGÍA. EL MÁXIMO BMI ES 32.

Saludos,

Dr. Hugo Rodríguez

Cirugía plástica, estética, láser y reparadora

Whatsapp: (+57)3202838154

Correo: drhugorodriguezvelandia@gmail.com

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre completo:

Número de Pasaporte

Fecha de nacimiento:

Edad

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CONDICIONES MÉDICAS

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones médicas?

Diabetes Enfermedad renal SIDA/VIH Hepatitis Problemas estomacales Enfermedad viral Enfermedad respiratoria Cáncer Asma Anemia Ataques cardiácos Presión alta Epilepsia Diagnóstico psiquiátrico (depresión, ansiedad, etc) Otro

¿Qué otro?

¿Tienes alergias?

Si No

¿Cuáles?

Unidad de medida para peso y altura:

Peso (Kg):

Altura (cm):

¿Cuántos hijos tienes?

¿Cuántos años tienen? (opcional)

¿Tomas medicamentos? (Ej. Prescripciones, medicamentos de venta libre, aspirina, vitaminas, suplementos naturales).

¿Has usado alguna vez productos de tabaco?

Si No

¿Consumes o has consumido alguna vez alguna droga?

Si No

CIRUGÍA

¿Te has realizado cirugías?

¿Qué tipo de cirugías te has realizado?

¿Tienes inyecciones de biopolímeros o biogel?

Si No

¿Cuándo planeas tu cirugía?

¿Qué procedimientos te gustaría hacerte?

Abdominoplastia Rinoplastia Reducción de senos Levantamiento de senos Levantamiento de brazos Contorno corporal Liposucción Levantamiento de glúteos brasileño (BBL) Ginecomastia Estiramiento facial Blefaroplastia Transferencia de grasa Aumento de senos Aumento de labios Levantamiento de muslos Liposucción de brazos Liposucción de muslo interno Lipo de barbilla Eliminación de grasa bucal Tratamiento de fibrosis Revisión de cicatrices Otoplastia Liposcultura 360

FOTOS

ES IMPORTANTE TOMAR FOTOS COMPLETAMENTE DESNUD@, DE CUERPO ENTERO (SIN EMOJIS) CLARAMENTE VISIBLES. (NO DE FRENTE AL ESPEJO) TOMAR 4 FOTOS DE FRENTE, DE AMBOS LADOS Y DE ATRÁS.

Entiendo

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Protección de datos

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